急性左心衰竭臨床路徑
（2019年版）
一、急性左心衰竭臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象
第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）。
（二）診斷依據
根據根據《中國心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫學(xué)會(huì )心血管病分會(huì )，2018年）、《急性心力衰竭院前及院內早期管理建議》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》（ESC，2016年）。
1.臨床表現：不同程度的呼吸困難（端坐呼吸或陣發(fā)性夜間呼吸困難，重者可出現低灌注癥狀如四肢濕冷、尿少、神志模糊、頭暈。
2.體征：奔馬律、肺部啰音（雙側）、外周水腫（雙側），重者脈壓窄、低血壓。
3.輔助檢查：心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-ProBNP）升高，X線(xiàn)胸片可呈肺淤血或肺水腫表現，超聲心動(dòng)圖可提示心臟擴大、心功能?chē)乐氐拖?，心電圖可出現嚴重心肌缺血、心律失常的客觀(guān)證據。
（三）治療方案的選擇及依據
根據《中國心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫學(xué)會(huì )心血管病分會(huì )，2018年）、《急性心力衰竭院前及院內早期管理建議》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》（ESC，2016年）、《心力衰竭合理用藥指南》（國家衛生計生委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì )，中國藥師協(xié)會(huì )，2016年）。
1.一般治療：半臥位或端坐位，必要時(shí)吸氧，無(wú)創(chuàng )監測包括血氧飽和度、血壓、呼吸、尿量及持續心電監測，適當限制液體和鈉的入量。
2.藥物治療：
（1）應用利尿劑消除肺循環(huán)淤血和（或）體循環(huán)淤血癥狀和（或）體征，應用強效袢利尿劑。
（2）血管擴張劑的應用：對于收縮壓＞90mmHg，可靜脈用血管擴張劑。收縮壓＞110mmHg，可安全使用，90～110mmHg，密切觀(guān)察下使用。
（3）正性肌力藥物：如伴癥狀性低血壓（≤85mmHg）或心輸出量降低伴循環(huán)淤血患者可以考慮短期靜脈內輸入。
（4）血管收縮藥物：應用了正性肌力藥仍有心源性休克表現或合并顯著(zhù)低血壓狀態(tài)時(shí)可應用。
（5）阿片類(lèi)藥物：如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急性肺水腫患者可謹慎使用。應密切觀(guān)察療效和呼吸抑制的不良反應。
（6）伴快速心室率的心房顫動(dòng)患者可應用洋地黃類(lèi)藥物和（或）β受體阻滯劑（急性心衰失代償禁用）、胺碘酮。
（7）其他伴隨疾病和合并癥的治療。
3.非藥物治療措施：
（1）對于呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/分，SpO2＜90%）的患者，應用無(wú)創(chuàng )正壓通氣（CPAP、BiPAP），但對低血壓的患者應慎用。
（2）如發(fā)生呼吸衰竭，PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg和pH＜7.35，應考慮機械通氣，可首先采用無(wú)創(chuàng )通氣模式，必要時(shí)氣管插管下機械通氣。
（3）必要時(shí)主動(dòng)脈內球囊反搏治療和血液超濾等治療。
4.對高?；颊撸从谐掷m、嚴重呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)不穩定、反復心律失常、合并ACS的患者），應進(jìn)入ICU/CCU，入ICU/CCU的標準包括如下任意1項。
（1）需要氣管插管（或已經(jīng)氣管插管）。
（2）有低灌注的體征/癥狀。
（3）氧飽和度（SpO2）＜90%，（盡管已補氧）。
（4）動(dòng)用了輔助呼吸機，呼吸頻率>25次/分。
（5）心率＜40次/分或＞130次/分，SBP＜90mmHg。
（四）標準住院日為7～14天
（五）進(jìn)入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.1急性左心衰竭疾病編碼。
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可進(jìn)入路徑。
（六）住院期間的檢查項目
1.必需的檢查項目：
（1）無(wú)創(chuàng )監測。
（2）心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-ProBNP）、血清心肌損傷標志物（如TNT或TNI、CK-MB）。
（3）血常規、尿常規、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、血氣分析。
（4）心電圖、床旁X線(xiàn)胸片及超聲心動(dòng)圖。
（5）如果發(fā)生心源性休克，需進(jìn)行有創(chuàng )監測（如動(dòng)脈穿刺有創(chuàng )監測血壓）。
2.根據患者具體情況可查：
動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、冠狀動(dòng)脈CT或造影、心臟磁共振、腹部超聲，某些特定患者應進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤、血色病或HIV等疾病的篩查。
（七）出院標準
1.癥狀緩解并已停用靜脈用藥。
2.生命體征穩定。
3.X線(xiàn)胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。
4.原發(fā)病得到有效控制。
（八）變異及原因分析
1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。
2.合并嚴重肝功能不全或腎功能不全需血液超濾或血液透析。
3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療。
4.合并嚴重感染不易控制者。
5.等待外科手術(shù)。
二、急性左心衰竭臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）
患者姓名：______性別：______年齡：____門(mén)診號：_______住院號：_______
住院日期：____年___月___日住院日期：____年___月___日標準住院日：7～14天
發(fā)病時(shí)間：____年___月___日___時(shí)___分到達急診時(shí)間：____年___月___日___時(shí)___分
| 時(shí)間 | 到達急診科30分鐘內 | 到達急診科30～120分鐘 |
| 主要 診療 工作 |
生命體征監測 完成病史采集與體格檢查 描記18導聯(lián)心電圖并對其做出評價(jià) 進(jìn)行急診抽血檢查 急性左心衰竭的初步診斷和病情判斷 向患者家屬交代病情 |
心內科專(zhuān)科醫師會(huì )診 依據實(shí)驗室檢查和監測結果對患者的病因和病情做出進(jìn)一步的分析和判斷 搶救治療方案的制訂和實(shí)施 進(jìn)一步檢查，如胸部X線(xiàn)片和超聲心動(dòng)圖 搶救效果的初步判斷 盡快收入監護病房住院治療 向患者家屬再次交代病情 |
| 重點(diǎn) 醫囑 |
長(cháng)期醫囑: 持續心電監測 無(wú)創(chuàng )血壓監測 血氧飽和度監測 吸氧 臨時(shí)醫囑： 描記18導聯(lián)心電圖 血氣分析、血常規、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、心肌損傷標志物（TNI或TNT、CK-MB）、心力衰竭生物標志物（BNP或NT-proBNP） 建立靜脈輸液通路（必要時(shí)行深靜脈穿刺） 靜脈注射嗎啡3～5mg（有嚴重呼吸困難而意識清醒者） 靜脈應用強效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米 |
長(cháng)期醫囑: 心力衰竭常規護理 特級護理 重癥監護（心電、血壓和血氧飽和度監測） 吸氧 記錄出入量 口服襻利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內酯（無(wú)禁忌證者） 口服地高辛（按需） 口服ACEI/ARB（無(wú)禁忌證者） 口服β受體阻滯劑（繼續原劑量或減量或停用） 臨時(shí)醫囑： 收縮壓≥90mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、硝普鈉或重組BNP等血管擴張劑 再次靜脈應用加倍劑量的強效利尿劑：呋塞米、布美他尼、托拉塞米（首次利尿劑1小時(shí)后仍無(wú)尿者） 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦 收縮壓＜85mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 靜脈注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速心房顫動(dòng)者）或胺碘酮（快速心房顫動(dòng)合并預激綜合征者） 喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿 必要時(shí)導尿 拍床旁X線(xiàn)胸片 做床旁超聲心動(dòng)圖 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療 |
| 主要 護理 工作 |
協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費 入院宣教 靜脈取血 |
心衰護理常規 特級護理 |
| 病情 變異 記錄 |
無(wú)有，原因： |
無(wú)有，原因： |
| 護士 簽名 |
||
| 醫師 簽名 |
| 時(shí)間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
| 主要 診療 活動(dòng) |
病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查 完成住院病歷書(shū)寫(xiě) 安排相應檢查 上級醫師查房 完善治療方案 完成上級醫師查房記錄 病情的觀(guān)察和動(dòng)態(tài)評價(jià) 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 必要時(shí)床旁超聲心動(dòng)圖檢查 |
上級醫師查房 完成上級醫師查房記錄 對各項檢查的綜合分析 根據病情調整診療方案 復查電解質(zhì)等 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 |
上級醫師查房 完成三級醫師查房記錄 根據病情調整診療方案 復查電解質(zhì)等 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 |
| 重點(diǎn) 醫囑 |
長(cháng)期醫囑: 心力衰竭常規護理 特級護理 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） 吸氧（必要時(shí)用無(wú)創(chuàng )呼吸機） 臥床 記錄24小時(shí)出入量 口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內酯 口服地高辛（按需） 口服ARNI/ACEI/ARB（無(wú)禁忌癥） 口服β受體阻滯劑（無(wú)禁忌癥） 收縮壓≥90mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦 若收縮壓＜85mmHg則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 靜脈注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速心房顫動(dòng)者）或胺碘酮（快速心房顫動(dòng)合并預激綜合征者）。 臨時(shí)醫囑： 開(kāi)常規實(shí)驗室檢查單：血常規、尿常規、大便常規+隱血、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、紅細胞沉降率、CRP、ASO、RF、乙型肝炎5項、丙型肝炎抗體、艾滋病和梅毒血清學(xué)檢查等 復查BNP/NT-proBNP、cTnI/T、血氣分析、心電圖、胸部X線(xiàn)片等 血管活性藥物的劑量調整 補鉀藥（低血鉀時(shí)） 補鈉治療（嚴重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒） 血壓低者可穿刺橈動(dòng)脈行動(dòng)脈內血壓監測 |
長(cháng)期醫囑: 心力衰竭常規護理 特級護理 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） 吸氧（必要時(shí)用無(wú)創(chuàng )呼吸機） 臥床 記錄24小時(shí)出入量 口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內酯 口服地高辛（按需） 口服ARNI/ACEI/ARB（無(wú)禁忌癥） 口服β受體阻滯劑（無(wú)禁忌癥） 收縮壓≥90mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦 若收縮壓＜85mmHg去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 臨時(shí)醫囑： 復查床旁X線(xiàn)胸片（酌情） 完成常規實(shí)驗室檢查 復查電解質(zhì)、血氣分析等 用藥調整 補鉀藥（低血鉀時(shí)） 補鈉治療（嚴重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者） |
長(cháng)期醫囑: 心力衰竭常規護理 特級護理 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） 吸氧（必要時(shí)用無(wú)創(chuàng )呼吸機） 臥床 記錄24小時(shí)出入量 口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內酯 口服地高辛（按需） 口服ARNI/ACEI/ARB（無(wú)禁忌癥） 口服β受體阻滯劑（無(wú)禁忌癥） 收縮壓≥90mmHg者，靜脈點(diǎn)滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 靜脈點(diǎn)滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦 若收縮壓＜85mmHg則靜脈點(diǎn)滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 臨時(shí)醫囑： 復查床旁X線(xiàn)胸片（酌情） 復查電解質(zhì)、血氣分析等 用藥調整 補鉀藥（低血鉀時(shí)） 補鈉治療（嚴重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者） |
|
主要 護理 工作 |
心力衰竭常規護理 特級護理 靜脈取血 |
心力衰竭常規護理 一級護理 |
心力衰竭常規護理 一級護理 |
| 病情 變異 |
無(wú)有，原因： |
無(wú)有，原因： |
無(wú)有，原因： |
| 護士 簽名 |
|||
| 醫師 簽名 |
| 時(shí)間 | 住院第4～5天 | 住院第6～10天 | 住院第7～14天（出院日） |
| 主要 診療 活動(dòng) |
進(jìn)一步穩定病情 根據病情調整診療方案 超聲心動(dòng)圖檢查 |
上級醫師查房 完成上級醫師查房記錄 根據病情調整治療方案 必要時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 病情穩定者轉普通病房 對病因不明者進(jìn)行明確心力衰竭病因所需的檢查 可復查BNP/NT-proBNP、cTnI/T |
通知患者和家屬 向患者交代出院后注意事項，預約復診日期 完成病歷書(shū)寫(xiě) 將出院小結交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續治療的方案 可復查BNP/NT-proBNP、cTnI/T |
| 重點(diǎn) 醫囑 |
長(cháng)期醫囑: 心力衰竭常規護理 一級護理 吸氧（必要時(shí)） 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） 臥床 記錄24小時(shí)出入量 口服利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內酯（無(wú)禁忌證者） 口服地高辛（按需） 口服ARNI/ACEI/ARB（無(wú)禁忌證者） 口服β受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者） 靜脈擴血管藥 臨時(shí)醫囑： 復查床旁X線(xiàn)胸片（酌情） 超聲心動(dòng)圖 復查電解質(zhì)等 追加利尿劑（必要時(shí)） 補鉀藥（必要時(shí)） 擴血管藥（必要時(shí)） 升壓藥（必要時(shí)） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 |
長(cháng)期醫囑: 心力衰竭常規護理 二級護理 床旁活動(dòng) 低鹽飲食 記錄24小時(shí)出入量 口服利尿劑 口服補鉀藥（按需） 口服螺內酯（無(wú)禁忌證者） 口服地高辛（按需） 口服ARNI/ACEI/ARB（無(wú)禁忌證者） 口服β受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者） 臨時(shí)醫囑： 動(dòng)態(tài)心電圖 病因相關(guān)的檢查 |
出院醫囑： 注意事項 出院帶藥 門(mén)診隨診 |
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主要 護理 工作 |
心力衰竭常規護理 一級護理 根據病情可轉入普通病房 |
心力衰竭常規護理 二級護理 出院準備指導 |
出院宣教 協(xié)助辦理出院手續 |
| 病情 變異 |
無(wú)有，原因： |
無(wú)有，原因： |
無(wú)有，原因： |
| 護士 簽名 |
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| 醫師 簽名 |
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