急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑

（2019年版）

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象

第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。

（二）診斷依據

根據《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》（中華醫學(xué)會(huì )心血管病分會(huì )，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。

血清心肌損傷標志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過(guò)99%參考上限），并至少伴有以下1項臨床指標。

1.急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛為胸骨后或心前區劇烈的壓榨性疼痛（通常超過(guò)10～20分鐘），可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，部分患者可發(fā)生暈厥。含服硝酸甘油不能完全緩解。應注意典型缺血性胸痛等同癥狀和非特異性癥狀。

2.新的缺血性心電圖改變：STEMI的特征性心電圖表現為ST段弓背向上型抬高（呈單相曲線(xiàn)）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯），常伴對應導聯(lián)鏡像性ST段壓低。

3.影像學(xué)證據顯示有新發(fā)生的局部室壁運動(dòng)異常。

4.冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈內有血栓。

（三）治療方案的選擇及依據

根據《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》（中華醫學(xué)會(huì )心血管病分會(huì )，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用藥指南（第2版）》（國家衛生計生委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì )和中國藥師協(xié)會(huì )，人民衛生出版社，2018年），《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》（國家衛生計生委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì )和中國藥師協(xié)會(huì )，2016年）。

1.一般治療：心電、血壓和血氧飽和度監測、有效鎮痛等。

2.再灌注治療：

（1）直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）：①發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)內且有持續性的ST段抬高的患者均推薦再灌注治療。②在無(wú)ST抬高但懷疑有進(jìn)行性缺血心肌梗死的患者滿(mǎn)足以下至少一條均推薦血運重建:血流動(dòng)力學(xué)不穩定或心源性休克；反復或進(jìn)行性的藥物難以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳驟停；MI的機械性并發(fā)癥；急性心衰；間歇性ST段抬高。③發(fā)病時(shí)間雖已大于12小時(shí)，但患者仍有進(jìn)行性缺血癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩定或危及生命的心律失常推薦進(jìn)行血運重建。④發(fā)病12～48小時(shí)患者可以考慮常規急診PCI。⑤發(fā)病超過(guò)48小時(shí)，無(wú)心肌缺血表現、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩定的患者不推薦行直接PCI。

（2）溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：急性胸痛發(fā)病未超過(guò)12小時(shí)，預期FMC（首次醫療接觸時(shí)間）至導絲通過(guò)梗死相關(guān)血管時(shí)間＞120分鐘，無(wú)溶栓禁忌證；發(fā)病12～24小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和心電圖至少相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩定的患者，若無(wú)直接PCI條件且無(wú)溶栓禁忌證，應考慮溶栓治療。溶栓后應盡早將患者轉運到有PCI條件的醫院，特別是溶栓成功的患者應在溶栓后2～23小時(shí)內常規行血運重建治療。

溶栓劑優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。

（3）CABG：當STEMI患者出現持續或反復缺血、心源性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復時(shí)可選擇急診CABG。

3.藥物治療：抗栓治療包括雙聯(lián)抗血小板治療和抗凝治療、抗心肌缺血治療、調脂治療等。

4.并發(fā)癥的處理。

（四）標準住院日≤10天

（五）進(jìn)入路徑標準

1.第一診斷必須符合ICD-10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼。

2.除外主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病等。

3.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）就診當天

1.必需的檢查項目：

（1）心電、血壓、血氧飽和度監測。

（2）心電圖：應在FMC后10分鐘內記錄12或18導聯(lián)心電圖，首次心電圖不能確診時(shí)，需在10~30分鐘后復查。

（3）血清心肌損傷標志物：包括肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白（cTn）的動(dòng)態(tài)監測。

（4）心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-ProBNP）、血常規、尿常規、大便常規+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。

（5）床旁胸部X線(xiàn)片和超聲心動(dòng)圖。

2.根據患者具體情況可查：

（1）血氣分析、D-二聚體、紅細胞沉降率、C反應蛋白或高敏C反應蛋白。

（2）負荷超聲心動(dòng)圖、心臟MRI、SPECT或PET。

（七）選擇用藥

1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類(lèi)藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。

2.抗血小板藥物：常規阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應用（DAPT），對于阿司匹林不耐受或胃腸道反應較大者，可考慮其他抗血小板藥物替代。直接PCI患者首選強效的P2Y12受體拮抗劑（替格瑞洛），如不耐受，則可應用氯吡格雷。DAPT一般需12個(gè)月以上，缺血高危和出血風(fēng)險低的患者可適當延長(cháng)（替格瑞洛劑量可減至60mg，每日2次）。有無(wú)復流或有栓塞并發(fā)癥，應使用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制劑。

3.抗凝藥物：可常規使用普通肝素或低分子肝素或比伐蘆定。

4.調脂藥物：若無(wú)禁忌證，應早期開(kāi)始高強度的他汀治療，且長(cháng)時(shí)間維持，必要時(shí)需加用其他種類(lèi)的調脂藥物。

5.ACEI或ARB：若無(wú)禁忌證，所有患者應使用ACEI，不耐受者可用ARB替代。

6.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：已接受ACEI和β受體阻滯劑治療的患者，若LVEF≤40%且合并心力衰竭或糖尿病，應使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。

7.鎮靜鎮痛藥：可靜脈用嗎啡，極度焦慮患者應考慮中度鎮靜藥物（一般為苯二氮?類(lèi)）。

8.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：DAPT時(shí)尤其是高危消化道出血者，應聯(lián)合應用PPI，優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑。

（八）介入治療時(shí)間

發(fā)病12小時(shí)內的STEMI應立即再灌注治療，根據病情選擇溶栓或直接PCI。發(fā)病12小時(shí)以上的STEMI，若仍有心肌缺血癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩定者，可酌情行PCI。

1．麻醉方式：局部麻醉。

2．手術(shù)內置物：冠狀動(dòng)脈內支架。

3．術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥。

４．術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖（動(dòng)態(tài)觀(guān)察）、心肌損傷標志物（動(dòng)態(tài)監測）、血常規、尿常規、大便常規+隱血、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、心力衰竭的生化標志物。

（九）術(shù)后住院恢復7~10天

（十）出院標準

1.生命體征平穩。

2.心電穩定。

3.心功能穩定。

4.心肌缺血癥狀得到有效控制。

（十一）有無(wú)變異及原因分析

1.冠狀動(dòng)脈造影后轉外科行急診冠狀動(dòng)脈搭橋。

2.等待擇期PCI。

3.有合并癥、病情危重不能出CCU和出院。

4.等待擇期CABG。

注：適用于STEMI發(fā)?。?2小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。

二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）。

患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號：住院號：

發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分到達急診科時(shí)間：年月日時(shí)分

溶栓開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)分PCI開(kāi)始時(shí)間：年月日時(shí)分

住院日期：年月日出院日期：年月日

標準住院日≤10天實(shí)際住院日：天

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