心力衰竭臨床路徑

（2017年縣醫院適用版）

一、心力衰竭臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象

第一診斷為心力衰竭（ICD-10：I50.911）。

（二）診斷依據

根據《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2013修訂版），《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》（2016修訂版）。

1.左室射血分數（LVEF）降低性心力衰竭診斷主要依據：①LVEF≤40%；②有心力衰竭典型癥狀如氣短、乏力、夜間咳嗽、勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、踝部水腫；以及典型體征如頸靜脈怒張，肺部啰音、第三心音奔馬律，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性以及雙下肢水腫等；③NT-proBNP或BNP升高。

2.LVEF保留性心力衰竭診斷主要依據：①LVEF≥50%，且左心室不大；②有典型心力衰竭的癥狀和體征；③有相關(guān)結構性心臟病存在的證據（如左心室肥厚、左心房擴大）和（或）舒張功能不全；④超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等；⑤NT-proBNP或BNP升高。

3.LVEF中間范圍心力衰竭：LVEF40~50%。

（三）進(jìn)入路徑標準

1.第一診斷必須符合心力衰竭疾病編碼（ICD-10：I50.911）。

2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，且在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（四）標準住院日

標準住院日：11-14天。

（五）住院期間的檢查項目

1.必需的檢查項目

（1）血常規、尿常規、便常規+潛血；

（2）生化全項（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）、糖化血紅蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動(dòng)脈血氣分析、甲功三項、尿蛋白/肌酐比值；

（3）胸片、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、心臟超聲。

2.根據患者病情進(jìn)行的檢查項目

冠脈CT或造影、心臟核磁、腹部超聲、雙下肢動(dòng)、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注核磁顯像、負荷超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、某些特定心力衰竭患者應進(jìn)行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。

（六）治療方案的選擇

根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2013修訂版），《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》（2016修訂版）。

1．一般治療：

坐位，必要時(shí)吸氧，心電、血壓和指端血氧飽和度監測。必要時(shí)限鹽，適當限制液體入量。

2．針對病因和誘因的治療：

①病因治療：積極治療和控制基礎心血管病變，針對高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前后負荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。

②誘因治療：消除心衰的誘因，如抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。

3．糾正心衰的藥物治療：

①根據病情使用嗎啡。必要時(shí)解痙平喘。

②應用利尿劑消除體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血癥狀和/或體征。常規利尿劑治療效果不佳可考慮靜脈用凍干重組人腦利鈉肽。常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可考慮應用或合用托伐普坦。

③血管擴張劑的應用：用于急性心衰早期階段，根據血壓水平?jīng)Q定。

④出現低心排血量綜合征、或充分藥物治療仍有嚴重心衰癥狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃制劑的應用：無(wú)禁忌證、必要時(shí)可使用。

⑤嚴重血壓降低狀態(tài)，可使用血管活性藥物。

⑥拮抗神經(jīng)內分泌的過(guò)度激活、改善預后的藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β受體阻滯劑；必要時(shí)醛固酮受體拮抗劑。無(wú)禁忌癥、患者耐受情況下使用。

⑦其他心肌營(yíng)養及能量藥物。

4．心衰的非藥物治療：

必要時(shí)可給予無(wú)創(chuàng )/有創(chuàng )輔助呼吸、血液濾過(guò)或超濾、主動(dòng)脈內球囊反搏等循環(huán)支持。根據患者適應癥決定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治療。

5．其他伴隨疾病和合并癥的治療，如心律失常、腎病、呼吸系統疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機

無(wú)需預防使用抗生素。

（八）手術(shù)日

本路徑側重于心衰患者病情相對穩定可接受非藥物治療的指導。

在患者病情穩定后根據患者情況及中國心力衰竭診斷和治療指南2014，具有適應證的患者可以考慮ICD或者CRT/D治療；需要明確病因的患者可以考慮行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或心肌活檢。

（九）術(shù)后恢復

進(jìn)行ICD或者CRT/D治療的患者術(shù)后根據病情監護3～7天，行冠脈造影或心肌活檢的患者術(shù)后觀(guān)察24小時(shí)。

（十）出院標準

1.癥狀緩解，無(wú)典型心力衰竭癥狀和體征。

2.生命體征穩定。

3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。

4.惡性心律失常得以控制。

5.停用靜脈用藥。

6.原發(fā)病得到有效控制。

（十一）變異及原因分析

1.病因不明確，需要進(jìn)一步確定者。

2.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。

3.合并嚴重肝功能不全，或嚴重腎功能不全需血液超濾或血液透析。

4.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。

5.合并嚴重感染不易控制者。

6.等待外科手術(shù)。

7.右心衰竭為主者。

二、心力衰竭臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為心力衰竭（ICD-10：I50.911）

患者姓名性別年齡門(mén)診號住院號

住院日期年月日出院日期年月日標準住院日11-14天

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